Clinica delle varici
Clinica delle Varici
Ora che ci è chiaro cos'é una varice, possiamo capire perché esse si presentano pressoché esclusivamente agli arti inferiori; infatti solo essi, per motivi di lontananza dal cuore, hanno vene nelle quali i valori di pressione in gioco raggiungono livelli di criticità.
Per una miglior comprensione dobbiamo ricordare, anche se solo in modo schematico e grossolano, che in realtà esistono due sistemi o reti venose:
PROFONDO SUPERFICIALE
Il sistema detto superficiale confluisce nel sistema profondo all'inguine dove la vena Grande Safena, collettore ultimo del sistema superficiale, si raccorda con la vena Femorale comune collettore ultimo del sistema profondo come abbiamo già visto nel capitolo precedente.
Il sistema superficiale è nel sottocute e quindi nella pelle e nelle strutture ad essa collegate.
Il sistema profondo è nello spessore di muscoli della gamba e della coscia.
I due sistemi sono collegati, lungo tutti i loro decorsi, da vene trasversali dette
vene perforanti in cui il flusso fisiologico é sempre dal Superficiale al Profondo
Nella formazione delle varici l' elemento, forse il più importante e condizionante, è la personale costituzione.
Geneticamente noi ereditiamo caratteristiche uniche dei nostri organi e apparati; sono tutti eguali come uguali sono le auto quando pensiamo che hanno tutte 4 ruote i sedili e un motore ma dimensioni, affidabilità, durata, resistenza,enon ultimo armonia estetica possono variare e di molto.
Anche le vene sono tutte uguali (tonaca intima, media o muscolare, avventizia ); tutti hanno la Femorale e la Grande Safena ma spessori, grandezze, qualità dei tessuti differiscono enormemente tra i vari individui.
Pertanto alcuni individui hanno apparati venosi più fragili, più deboli, più predisposti a rimanere danneggiati dai vari “attacchi” che la vita riserva.
La “malattia” è sempre la risultante dell'equilibrio tra stimoli aggressivi e capacità difensive dell'organo.
Questo per far comprendere che anche in patologia venosa la componente costituzionale individuale risulta fondamentale e che
la predisposizione alle varici e alla patologia venosa è ereditaria. Tale ereditarietà oggi la stiamo studiando da un punto di vista genomico.
La dilatazione delle pareti venose in risposta alla pressione idrostatica è in funzione della costituzione anatomica e funzionale delle vene di ognuno di noi e anche delle caratteristiche di alcune regioni anatomiche.
Il numero e l'efficienza delle valvole venose è anch'esso un elemento ereditario.
C'è chi ha predisposizione a varici di piccolo calibro ma vene safene di buona qualità;
chi ha debolezze delle pareti delle safene ma neanche un “capillare”; c'è chi ha emorroidi e nessuna varice agli arti; chi è pieno di varici agli arti ma non ha emorroidi, chi ha varici pelviche solamente e chi ha varicocele solamente e così via dicendo.
A questi elementi anatomici costituzionali, si aggiungono poi gli elementi, costituzionali individuali e geneticamente trasmessi, relativi al sangue che bagna percorre e interagisce con le vene.
Da qui deriva una cospicua quota di patologia venosa: vediamola sommariamente
Varici primitive sono quelle ove il cedimento strutturale è ravvisabile come il primo evento di malattia.
Varici secondarie quelle ove il danno anatomico e funzionale è la conseguenza di altre patologie.
Varici Superficiali quelle che riguardano il circolo superficiale.
Varici Profonde quelle che riguardano l' insufficienza del circolo profondo.
Varicoflebite identifica una infiammazione a varia etiopatogenesi che si complica con la formazione di un coagulo, all'interno della vena (trombo), più o meno occludente il lume del vaso.
Flebotrombosi identifica la formazione di un coagulo all'interno della vena (trombo) più o meno occludente il lume del vaso.
Varicocele identifica una dilatazione dei plessi venosi testicolari ( tre ), più frequente a sinistra per motivi anatomici; l'estrema importanza di questa condizione è legata al fatto che l'ipertensione venosa, determinata dall'incontinenza valvolare associata, danneggia la spermioistogenesi con conseguenti problemi di fertilità maschile. Il varicocele si classifica in 4 gradi a seconda dell'evidenza della varicosità, del tipo di reflusso (spontaneo o evocato da una manovra codificata), della dimensione e apprezzabilità in decubito supino.
Varicocele pelvico identifica una dilatazione e insufficienza venosa del plesso venoso utero-ovarico. Tale condizione, talora primitiva, spesso secondaria alla crescita dell'utero in gravidanza, fino a poco tempo fa risultava frequentemente non diagnosticata; oggi l'estendersi del sospetto e la conferma oggettiva dell'esame EcocolorDoppler, permettono di riconoscere questa condizione come frequente causa di forti dolori mestruali.
Emorroidi identifica la dilatazione di vasi appartenenti a uno o entrambi plessi venosi rettali. In base alle modalità di protrusione, di riduzione e rientro, si classificano in 4 gradi. L'estrema variabilità del quadro anatomico e clinico della patologia emorroidaria, le numerose tecniche messe a punto per il trattamento, lo sfinimento psicofisico dei pazienti affetti, la paura del dolore perioperatorio, hanno favorito approcci terapeutici non sempre idonei al problema clinico con risultati talora non soddisfacenti.
Varici esofagee identificano la dilatazione compensatoria del plesso venoso esofageo vicariante il ridotto flusso delle vena Porta; e' questa una condizione sempre secondaria in casi di epatopatia cronica ad evoluzione cirrotica.
Couperose identifica una ectasia (dilatazione ) di venule di piccolo calibro e talora di venule arterializzate con aspetto complessivo di macchia rosso vivo o rosso scuro tipica al volto , molto più raramente in altri distretti cutanei.
Ulcera identifica una lesione della cute e del sottocute determinata da una cronica e rilevante ipertensione venosa secondaria a incontinenza del circolo profondo e di vene perforanti. L'elevato e innaturale valore di pressione a livello delle vene più piccole ed iniziali ( venule ) impedisce l'arrivo del sangue ossigenato arterioso; i tessuti non ricevono sufficiente ossigeno e soffrono fino alla necrosi (ulcera).
Dermoipodermite identifica la diffusa alterazione della circolazione sottocutanea, che pur non raggiungendo la necrosi, crea una alterazione strutturale irreversibile dei tessuti. Dai capillari, per causa della ipertensione venulare che si ripercuote e ritroso al capillare e all'arteriola, fuoriescono oltre alle sostanze che devono fuoriuscire anche proteine, globuli bianchi e rossi mentre le tossine in parte restano in loco con conseguente acidosi, edema duro e pigmentazione rosso-bluastra dell'epidermide. Questa condizione è tipica della metà inferiore della gamba dove l'ipertensione venosa, per motivi idrostatici e per deficit dei minicuori periferici, è più elevata e con valori idonei a scompensare la fisiologia degli scambi.
Flebotrombosi secondarie a alterazioni genetiche di Fattori Pro-coagulativi rappresentano un capitolo a se stante della patologia flebologica ove l'evento trombotico non deriva da cause inerenti il vaso venoso, ma da alterazioni congenite con carattere etero o omozigote, di uno o più fattori pro-coagulativi.
Queste trombosi sono dovute ad una congenita ipercoagulabilità ematica che eventi intercorrenti esaltano fino alla formazione di trombi spontanei in vasi venosi anche sani.
Generalmente tale condizione ereditaria viene scoperta quando un soggetto apparentemente sano sia in senso generale che flebologico, sviluppa un flebite o una trombosi senza l'evidenza di un danno vascolare venoso, ma in occasione di un evento (trama anche minimale, prolungata stazione eretta o seduta ad esempio ) o di una condizione ( gravidanza, uso di contraccettivi orali specie in soggetti fumatori ad esempio ).
In tale occasione sorge il sospetto clinico e gli accertamenti di laboratorio forniscono il quadro dei fattori procoagulativi.
E' bene a tal riguardo ricordare che l'alterazione eterozigote di un solo fattore raramente è responsabile di una trombosi, più facilmente alterazioni multiple e omozigoti sono alla base di queste trombosi apparentemente di difficile interpretazione.
Una menzione a parte meritano le Flebotrombosi paraneoplastiche: trombosi e flebiti che compaiono in soggetti portatori di tumori maligni e legate alle alterazioni coagulative che tali malattie determinano. Talora queste manifestazioni venose possono addirittura rappresentare il primo “inspiegabile” segno di una malattia tumorale.